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Notfallmedizin

 

Die Einhaltung einer Rettungszeit < 60min („golden hour of trauma”) bei Unfallopfern wird unabhängig von der Art des Rettungssystems (Notarzt, Paramedic) gefordert. Neue Algorithmen und Kursformate stellen die zeitkritische Erstversorgung der polytraumatisierten Patienten immer mehr  in den Vordergrund. Anhand einer Studie am Trauam Register der DGU wurde an über 20 000 Patienten der Einfluss der Rettungszeit auf das Überleben bei Schwerverletzten in Deutschland untersucht. Die Rettungszeit war in den Millionenstädten signifikant kürzer als in den Groß-, mittelgroßen  und Kleinstädten. Weiterhin fanden wir signifikant kürzere Rettungszeiten  für die bodengebundene Rettung  im Vergleich zur Luftrettung. Die Mortalität in der Klinik war in Millionenstädten (13,7%) im Vergleich zu Groß- (15,8%) und mittelgroßen Städten (18,1%) signifikant niedriger. Jedoch konnte kein linearer Zusammenhang zwischen Einwohnerzahl und der Mortalität gezeigt werden. Anhand einer multivarianten Regressionsanalyse konnte kein Einfluss auf die Mortalität in Abhängigkeit von der Dauer der Rettungszeit gezeigt werden, wobei bei längeren Rettungszeiten signifikant mehr medizinische Maßnahmen durchgeführt wurden und die Patienten schwerer verletzt waren. Eine Auswertung der Mortalität in Abhängigkeit der Dauer der Rettungszeit konnte ebenfalls keinen linearen Zusammenhang identifizieren.
Das Fazit der Studie lautet das bei Schwerverletzten, welche mit einem Notarzt in die Klinik eingeliefert werden, die Dauer der Rettungszeit in Deutschland keinen relevanten Einfluss auf das Überleben haben. Eine wesentliche Limitierung dieser Studie stellt aus unserer Sicht das Fehlen der präklinisch verstorbenen Patientendaten, welche im TraumaRegister DGU nicht erfasst werden dar.

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Ziel des deutschen Rettungsdienstsystems ist die Gewährleistung einer schnellstmöglichen, notfallmedizinischen Therapie eines lebensbedrohlich erkrankten Patienten. Zu den Aufgaben des Notarztes gehören dabei die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Vitalfunktionen, Linderung von Schmerzen, Herstellung der Transportfähigkeit und Begleitung des Patienten in eine geeignete Klinik. Dabei erfolgt die Voranmeldung von Schockraumpatienten in der Regel entweder direkt durch den am Notfallort befindlichen Rettungsdienst oder durch die zuständige Rettungsleitstelle.

Im Schockraum der Klinik erfolgt dann die Erstversorgung dieser schwerverletzten und lebensgefährlich verletzten Patienten. Daher kommt den zeitlichen Abläufen im Schockraum als Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Klinik im Rahmen der Patientenversorgung eine besondere Bedeutung zu. Die Voranmeldung des Patienten durch die Rettungsleitstelle oder den Notarzt soll die Bereithaltung der für eine lückenlose Weiterbehandlung benötigten Diagnostik, operativer und/oder intensivmedizinischer Interventionen gewährleisten können, ohne unnötig Ressourcen zu binden. Gleichzeitig sollen auf diese Weise belastende Sekundärtransporte des Patienten vermieden werden. Die essentiell notwendige Etablierung einer funktionsfähigen Alarmkette (24h/365 Tage) mit allen logistischen und organisatorischen Aspekten an der Schnittstelle Rettungsdienst/Rettungsleistelle-Klinik als Garant für eine lückenlose, effiziente und gezielte Weiterbehandlung des Notfallpatienten, wurden bis dato jedoch weder einheitlich definiert noch untersucht.

Zur Qualitätskontrolle der Effizienz eines standardisierten Abfragesystems wurde ein Abfragebogen für den Gebrauch in der chirurgischen Rettungsstelle des Rudolf-Virchow-Klinikums der Charité Berlin als auch in der Berliner Rettungsleitstelle entwickelt. Auf diese Weise sollte eine Empfehlung zur Organisation der Schockraum-Voranmeldungen in Kliniken erstellt werden. Der Fragebogen beinhaltete folgende Angaben: Datum/Uhrzeit, Anrufer (Notarzt, Leitstelle), Trauma (ja/nein), Alter, Geschlecht, Intubation (ja/nein), Kreislauf stabil (ja/nein), geschätzte Ankunft, Zeitpunkt der Alarmierung, Zeitpunkt des tatsächlichen Eintreffens. In Abhängigkeit des Anrufers wurden 2 Gruppen (Notarzt, Leitstelle) gebildet. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Mann-Whitney Test.

Innerhalb des Kalenderjahres 2010 wurden 699 Patienten in unserem Schockraum behandelt. 359 Schockraumvoranmeldungen wurden ausreichend dokumentiert. Das durchschnittliche Patientenalter der Schockraumpatienten lag bei 47,8±22,2 Jahren. 68,7% der Patienten waren männlichen Geschlechts.

Der Vergleich der zeitlichen Abläufe der Zeiträume Januar bis August und September bis Dezember 2010 zeigte eine signifikante Reduktion des Mittelwerts der Wartezeit auf den Patienten im Schockraum von 4,2 ± 9,8 Minuten auf einen Mittelwert von 1,8 ± 6,3 Minuten (p=0,02). Dies entspricht einer Reduktion der durchschnittlichen Wartezeit um 2 Minuten pro Voralarm und einer kalkulierten Zeitersparnis von 373,3 Stunden/Jahr (700 Schockraumvoranmeldungen/Jahr, Personalstärke 16). Bei Voranmeldung durch die Rettungsleitstellen zeigte sich eine signifikant niedrigere Inzidenz an kritischen Zeitabweichungen im Vergleich zu den Notärzten. Kreislaufinstabile Patienten wurden signifikant häufiger durch den Notarzt angemeldet. Die drei häufigsten Unfallursachen der Schockraumpatienten waren Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe und Roheitsdelikte. In 93,2% war die notärztliche Verdachtsdiagnose korrekt.

Eine höhere zeitliche Effizienz an der Schnittstelle Präklinik und Klinik konnte durch die Einführung eines Abfragebogens erreicht werden. Unter Berücksichtigung unserer Ergebnisse sollte die Voranmeldung der Klinik ausschließlich durch die Rettungsleitstelle erfolgen. Voraussetzung dafür ist jedoch die enge Absprache und Etablierung eines Abfrageprotokolls, welches die jeweiligen regional notwendigen Informationen für die Kliniken beinhaltet.

 

Guaranteeing fast emergent care to patients with life threatening injuries is the goal of the German emergency care system. The emergency physician attends to the patient to stabilize or reinstall vital functions, ease pain, stabilize the patient for transport and escorting the patient to the appropriate hospital. In general the pre-alarm of those so-called trauma room patients is carried out by the emergency physician or the associated emergency call center.

The primary survey of a patient with serious and life threatening injuries takes place in the trauma room of a trauma center. A very considerable factor in managing a patient’s first care emerges from the chronology in the trauma room which can be regarded as the interface between emergency medical service and the hospital. The pre-alarm by the emergency physician or the emergency call center is supposed to arrange that all required diagnostic tools, surgical interventions as well as intensive care are on stand-by. This is necessary to ensure an uninterrupted further processing of the patient’s therapy and avoid unnecessary further transports to other hospitals at the same time.

As a quality control for the efficiency of a standardized inquiry system a survey was developed and established in the surgical emergency room of the Rudolf Virchow Clinic (Charité Berlin) as well as in the emergency call center of Berlin. The goal was to develop  a recommendation on organizing trauma room pre-alarms. The survey contained details about: Date/Time of Day, Caller (Emergency Physician, Emergency Call Center), trauma (yes/no), age, gender, intubated (yes/no), hemodynamically stable (yes/no), estimated and actual time of arrival. Depending on the caller there were 2 groups established (Emergency Physician, Emergency Call Center). The statistical interpretation was provided through a Mann-Whitney Test.

In 2010 a number of 699 patients received emergent care in our trauma room. 359 pre-alarms for our trauma room were sufficiently documented. The mean patient age was 47,8±22,2 years. 68,7% of the patients were male.

Comparing chronologies of the two periods January-August and September-December of 2010 revealed a significant reduction of the average latency of 4,2 ± 9,8 minutes to an average of 1,8 ± 6,3 minutes (p=0,02). This equates to a reduction of an average latency of 2,4 minutes and a calculated saving in time of 373,3 hours/year (700 pre-alarms/year, 16 employees). Likewise, there was a significant difference between estimated and actual time of arrival depending on the caller. The study revealed that there was a longer latency when the pre-alarm was initiated by the emergency physician in comparison to the emergency call center.  Also, the pre-alarm was significantly more often initiated by the emergency physician when there was a hemodynamically unstable patient. Motor vehicle accidents, falls from a great height and acts of brutality were among the most common causes of traumatic injuries.

The comparison of the diagnoses of emergency physicians with the clinical diagnoses revealed a conformity of 93,2%.

A higher efficiency in time at the interface between emergency medical service and the hospital can be attained by establishing a standardized inquiry system. Considering our results the pre-alarm of the trauma center should be executed by the emergency call center. The prerequisite is that a survey containing all necessary parameters a hospital in a certain region will need to prepare for the patient’s arrival in the trauma room is established.

 

 

 
 
Konzeption & Ausführung: kenHub